Kişisel Profil Formu

Kişisel Bilgiler
* Adı Soyadı
*
* Kilonuz
*
Cep Telefonunuz
*
* E-Posta Adresiniz
*
* Cinsiyet
*
* Doğum Tarihi
   
Genel Bilgiler
*Haftada Kaç Gün/Öğün Paket Almayı Düşünüyorsunuz?
*
* Hedeflediğiniz Kilo:
*
Genel Bilgiler
* Vazgeçemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler?(*)
*
* Asla yemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler?
*
* En son ne zaman ve kaç kilo verdiniz?
*
* Normalde Günde kaç öğün tüketiyosunuz?
*
* Alkol kullanıyor musunuz ?
*
* Sigara kullanıyormusunuz? Evet Hayır
MEVCUT SAĞLIK DURUMUNUZ (Tedavi görmekte olduğunuz konuları işaretleyiniz)
Hiper veya Hipo Tiroit Gastrointestinal Hastalıklar (üser, gastrit vs.) Hemodiyaliz
Böbrek Taşı / Kum Diyabet (tedavi uygulanmıyor) Hipertansiyon (tansiyon ilacı)
Kalp Hastalığı / Kalp Krizi Diyabet (hapla tedavi) Kardiyak Aritmi
Kalp Hastalığı (düretik tedavi) Diyabet (insülün tedavisi) Yüksek Kolesterol / Trigliserid
Anoreksia / Bulimia Son 3 ay içinde ameliyat geçirdim Kanser (radyasyon/kemoterapi tedavi)
Hamileyim Karaciğer Hastalığı Böbrek Hastalığı
Emziriyorum Depresyon Kronik Böbrek Yetmezliği

* Yukarıda belirtilmeyen bir rahatsızlığınızdan dolayı tedavi görmektemisiniz? Varsa hastalığınız ismini yazınız.
*
Bilgiler
* Yaptığınız Spor ?
*
* Doktorunuz sizin için özel bir diyet önerdi mi?
*
* Yiyecek alerjiniz var mı? (fıstık, fındık, çilek, domates vs.)
* Gıda İntoleransınız var mı?(Maya,Gluten,Laktoz,..vs)
* Vegan veya Vejetaryenmisiniz?

* Diyetkapimagelsin.com daki verilen beslenme diyet plani ve diyet yemek hizmetinin sonuclari kisinin boy ,kg,yas ve cinsiyet ozelliklerine gore degisiklik gosterebilir.

Powered by Bilgeweb